Jetzt Kliniktermin vereinbaren

Wir möchten Ihnen dabei helfen, eine Klinik in Ihrer Nähe zu finden. Bitte wählen Sie Ihre bevorzugte Klinik aus der Liste unten aus (die drei nächstgelegenen Kliniken werden oben in der Liste angezeigt). Durch das Ausfüllen dieses Formulars erklären Sie sich damit einverstanden, dass die bereitgestellten Informationen von Cochlear an eine Klinik Ihrer Wahl weitergegeben werden dürfen. Die Klinik wird anhand Ihrer übermittelten Daten Kontakt mit Ihnen aufnehmen.

Vorname *

Nachname *

Email *

Straße und Hausnummer *

Postleitzahl *

Ort *

Land *

Klinik *

Andere Kliniken *

Wie möchten Sie kontaktiert werden? * Telefon Email

Telefonnummer *

Einverständniserklärung*

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass Cochlear meine personenbezogenen Daten für die oben genannten Zwecke und gemäß der Cochlear Datenschutzrichtlinie verwendet. Sofern ich Daten einer anderen Person zur Verfügung stelle (beispielsweise als Betreuer, Elternteil oder Vormund), bestätige ich, dass ich berechtigt bin, deren Einverständnis zu erklären.*

* Dieses Feld ist erforderlich.