Verbinden Sie sich jetzt mit einem Hörpaten und erhalten Sie mehr Informationen

Bitte stellen Sie uns Ihre persönlichen Daten zur Verfügung, um mit einem Cochlear Hörpaten in Kontakt zu treten, Unterstützung durch Ihren persönlichen spezialisierten Cochlear Berater für implantierbare Hörlösungen zu bekommen sowie in unregelmäßigen Abständen von Cochlear über Neuigkeiten, Veranstaltungen, Umfragen und Produktaktualisierungen informiert zu werden.

Wie würden Sie gern Ihr Infopaket erhalten ? * Per E-Mail Per Post

Anrede * Herr Frau

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Welche Situation beschreibt Sie am besten? * Am Anfang – Ich interessiere mich erstmals für Hörimplantate. In Beratung – Ich habe einen Untersuchungstermin in der Klinik. In der Entscheidung – Die Untersuchung ergab, dass ein Hörimplantat helfen kann. Ich habe bereits einen OP-Termin für ein Hörimplantat.

Tragen Sie ein Hörgerät? * Ja Nein

Zufriedenheit mit dem Hörgerät: * Sehr zufrieden Einigermaßen zufrieden Unzufrieden

Bitte beschreiben Sie Ihren Hörverlust. * Ich habe auf dem einen Ohr einen starken Hörverlust und höre auf dem anderen Ohr gut. Ich habe Ohrinfektionen und/oder Ausfluss in einem oder beiden Ohren. Keiner der oben genannten Punkte trifft auf meinen Hörverlust zu.

Haben Sie Fragen, die Sie Ihrem Hörpaten stellen möchten?

Einverständniserklärung *

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass Cochlear:*

meine personenbezogenen Daten einschließlich Gesundheitsdaten für die oben genannten Zwecke und gemäß der Cochlear Datenschutzrichtlinie verwendet. Sofern ich Daten einer anderen Person zur Verfügung stelle (beispielsweise als Betreuer, Elternteil oder Vormund), bestätige ich, dass ich berechtigt bin, deren Einverständnis zu erklären.
meine Informationen (einschließlich Namen, Kontaktdaten und Hörvermögen) mit dem Hörpaten teilen darf, damit er/sie mit mir Kontakt aufnehmen kann.

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